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Medicamentos cubiertos por Medicaid

May 28, 2020

Los afiliados que tengan una tarjeta de Medicaid en su poder o una carta de elegibilidad que los identifique como un beneficiario de Medicaid pueden comprar medicamentos recetados cubiertos por Medicaid. Pero antes de que puedas salir y comenzar a comprar medicamentos recetados a través de este programa de asistencia médica, necesitas saber qué medicamentos están cubiertos y dónde puedes comprarlos. Solo las farmacias específicas pueden aceptar Medicaid y la única forma de averiguar si tu farmacia favorita está en la lista, es contactar a la farmacia directamente o hablar con tu proveedor de cobertura de Medicaid. En Nueva York, hay disponible una lista en línea de farmacias. Si vas a una farmacia que no es preferente de Medicaid, es posible que no puedas obtener cobertura con tu plan de salud de Medicaid o que la farmacia solo pueda proporcionarte recetas que están cubiertas por un período corto de tiempo.

 

Como programa de asistencia médica financiado por el estado, Medicaid ofrece un servicio importante a los beneficiarios en forma de cobertura de medicamentos recetados. Medicaid de Nueva York se adhiere a reglas y regulaciones especiales sobre qué medicamentos pueden o no estar cubiertos por Medicaid. Para ayudar a los lectores a comprender mejor las reglas y políticas de Medicaid que rigen la cobertura de medicamentos recetados, hemos recopilado un resumen de la información de medicamentos recetados de Medicaid a continuación.

¿Puedo usar mi tarjeta de Medicaid para recetas?

La respuesta simple es sí, puedes usar tu tarjeta de Medicaid para recetas. El estado de Nueva York ofrece cobertura para muchos medicamentos recetados y los planes de salud de Medicaid ofrecen cobertura de costos para estos medicamentos a personas elegibles. Sin embargo, aunque puedes usar tu tarjeta de Medicaid en farmacias para cubrir el costo de diferentes medicamentos, es importante tener en cuenta que, en primer lugar, solo ciertos medicamentos están cubiertos y, en segundo lugar, algunas farmacias pueden no ser parte de Programa de proveedor preferido de Medicaid.

 

Siempre que tengas una receta para un medicamento elegible preferido y visites una farmacia que participa en el programa Medicaid, podrás usar tu tarjeta de Medicaid para obtener recetas. Si recientemente solicitaste Medicaid, pero aún no has recibido tu tarjeta, puedes usar tu carta de elegibilidad como lo harías con una tarjeta de Medicaid. Esta carta funciona como una forma de identificación para acceder a los beneficios de la cobertura de Medicaid para medicamentos recetados.

¿Cuánto cuestan las recetas con Medicaid?

La forma exacta en que se calcula el costo de los medicamentos recetados para Medicaid es algo complejo. Se basa en una variedad de factores y elementos, por lo que puede ser difícil comprender o conocer los costos de varias recetas cubiertas por Medicaid. Los copagos en medicamentos recetados son los siguientes:

 

●       Medicamentos recetados de marca: $3.00

●       Medicamentos recetados genéricos: $1.00

●       Medicamentos sin receta: $0.50

 

Los medicamentos preferidos cubiertos por Medicaid en Nueva York son los más asequibles y los medicamentos más funcionales y efectivos disponibles. Al fijar el precio de los medicamentos recetados cubiertos por Medicaid, se debe alcanzar un equilibrio para que los establecimientos médicos y las compañías farmacéuticas puedan cubrir sus costos y al mismo tiempo mantener un precio lo suficientemente bajo como para que el gobierno pueda permitirse ofrecer una cobertura casi completa de estos medicamentos recetados a los beneficiarios de Medicaid. Como tal, los costos de los medicamentos recetados son muy variables.

¿Cuántas recetas cubre Medicaid por mes?

En diferentes estados, las reglas y regulaciones varían con respecto a cuántas recetas de Medicaid están cubiertas cada mes. Algunos estados son más liberales que otros, y las leyes cambian constantemente en respuesta a aumentos o disminuciones en la financiación o a la introducción de nuevos medicamentos o modalidades de tratamiento. Para comprender completamente los detalles y las reglas sobre los medicamentos con receta y la cantidad de recetas que tu plan cubrirá cada mes, consulta directamente con tu proveedor de cobertura.

 

Dependiendo de qué medicamento recetado estés tomando, la cantidad de píldoras que podrás obtener variará según el medicamento en sí. El formulario de medicamentos recetados de Medicaid de Nueva York enumera los medicamentos preferidos de Medicaid junto con sus límites para que estos límites sean claros y concisos tanto para los proveedores como para los destinatarios. Asegúrate de consultar siempre directamente con tu proveedor de cobertura del plan de salud para conocer los detalles sobre qué medicamentos están cubiertos en tu plan en particular.

¿Todas las farmacias aceptan Medicaid?

No, solo las farmacias preferidas específicas aceptan Medicaid. Al igual que con los médicos, hospitales y otros establecimientos médicos, es importante verificar y ver si tu farmacia de preferencia está en la lista de farmacias preferidas de Medicaid de Nueva York. La mejor manera de verificar si tu farmacia está en la lista de farmacias preferidas de Medicaid es comunicarte directamente con la farmacia o comunicarte con tu proveedor de cobertura de Medicaid. Es esencial preguntar y aclarar, porque ir a una farmacia que no es preferida por Medicaid puede resultar en una cobertura y uso menos eficiente de tu plan de salud de Medicaid.

 

El primer lugar donde puedes verificar para ver si tu farmacia aceptará Medicaid es en la lista de proveedores preferidos de tu plan de cobertura. En Nueva York, la mayoría de los planes de salud de Medicaid ofrecen una versión en línea de esta lista a la que se puede acceder en cualquier momento según sea necesario. Si tu farmacia que visita actualmente no está cubierta por Medicaid, es posible que continúes visitando esa farmacia y recibas cobertura de Medicaid por un corto período de tiempo después de presentar la solicitud. Pero, una vez transcurrido este período de tiempo, será necesario encontrar una farmacia preferida de Medicaid donde puedas recibir una cobertura adecuada para tus medicamentos.

¿Cuánto pagan los pacientes de Medicaid por las recetas?

El monto que los pacientes de Medicaid deben pagar por los medicamentos recetados es variable. Esta cantidad cambia según el tipo de medicamento, el plan de cobertura específico y si la farmacia o el médico que recetó el medicamento está en la lista de proveedores preferidos de Medicaid. Para los medicamentos que no están en la lista de recetas preferidas en Nueva York, el copago puede subir hasta el 20%, mientras que los medicamentos recetados que figuran como medicamentos preferidos pueden costarle al paciente de Medicaid casi nada.

 

En Nueva York, el copago es de $3.00 por medicamentos de marca no preferidos y $1.00 por medicamentos genéricos, y $0.50 por medicamentos sin receta. Los beneficiarios de Medicaid deben pagar hasta $200 en copagos cada año, y si se alcanza esta cantidad antes del 31 de marzo de cada año, estarás exento de pagar copagos hasta el próximo año. Ten en cuenta que el año de copago se extiende desde el 1 de abril hasta el 31 de marzo, y que si pagas $200 en copagos, se te informará mediante una carta claramente establecida.

 

Hay casos raros en los que se permite comprar medicamentos que no están en la lista de medicamentos preferidos mediante la cobertura de Medicaid. En esta situación, se debe hacer una apelación que designe la razón específica por la cual ese medicamento es esencial para la salud y el bienestar del paciente. En este caso, si se hace un buen argumento, el paciente a veces puede recibir privilegios especiales y el medicamento puede estar cubierto con Medicaid. Los copagos también pueden eximirse en ciertas otras circunstancias atenuantes, como los beneficiarios de Medicaid que son menores de 21 años, embarazadas o residentes de hogares de ancianos.

 

Para obtener una lista de los medicamentos recetados preferidos de Nueva York, visita este enlace: https://newyork.fhsc.com/downloads/providers/NYRx_PDP_PDL.pdf

¿Medicaid cubre los medicamentos sin receta (de venta libre)?

 

Medicaid cubre los medicamentos sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) si el paciente recibió una receta médica para el medicamento verbalmente, por escrito o mediante un mensaje electrónico. Para estar cubiertos, los medicamentos sin receta deben ser fabricados por una compañía farmacéutica que participe en el Programa Federal de Reembolso de Medicamentos. Y aunque los medicamentos de venta libre están cubiertos en el límite mensual de beneficios de medicamentos, todos se cuentan como genéricos, incluso si se prescribe un medicamento de marca (porque cuesta menos que el medicamento genérico). Se proporciona una lista de medicamentos aprobados en Medicaid.ms.gov.

 

Para los afiliados a Medicaid que pagan por el servicio, el programa de Farmacia de Medicaid del Estado de Nueva York puede cubrir medicamentos recetados o sin receta médicamente necesarios y aprobados por la FDA. Los que están inscritos en los planes de Medicaid Managed Care y Family Health Plus pueden obtener directamente beneficios de farmacia a través de su plan de atención administrada.

 

Los medicamentos de venta libre y los productos de venta libre que no están incluidos en la lista de Medicaid de medicamentos aprobados aún pueden estar cubiertos si el beneficiario es menor de 21 años y tiene una Autorización previa de “Necesidad médica para niños” que forma parte de una cobertura EPSDT ampliada. Existen varios medicamentos de venta libre cubiertos por Medicaid, pero a continuación se incluyen algunos ejemplos de ellos:

 

●       Acetaminofen

●       Aspirina

●       Guifenesina

●       Loción Permethrin

●       Pseudoefedrina

●       Tratamiento con óxido de zinc

 

Como regla general, solo Medicaid cubrirá las versiones genéricas de los medicamentos de venta libre, pero en ciertos casos, los medicamentos de marca pueden ser más baratos. Cuando los medicamentos de marca son más baratos, se aplica la "Dispensación de medicamentos de marca cuando es menos costosa".

 

Medicaid no cubrirá los medicamentos de venta libre para prevenir el dolor o tratar las molestias o los medicamentos de venta libre o recetados que se usan para tratar los resfriados o la tos. Y aunque las vitaminas de venta libre no están cubiertas, Medicaid cubrirá las vitaminas prenatales recetadas.

¿Medicaid paga los medicamentos antidepresivos?

Los medicamentos antidepresivos a veces están cubiertos por Medicaid, pero existen restricciones de prescripción en Nueva York que pueden tener un impacto en la cobertura.

 

El programa Medicaid de EE. UU. paga ciertas categorías de antidepresivos, pero su cobertura depende de lo que se les recete para tratar. Se puede usar una variedad de medicamentos en la categoría de estimulantes para tratar la depresión y algunos de los medicamentos enumerados como antipsicóticos o anticonvulsivos también se pueden recetar para tratar el trastorno depresivo mayor. Las categorías de medicamentos antidepresivos que están cubiertos por Medicaid incluyen:

 

●   Antidepresivos tricíclicos

●   Inhibidores de la recaptación de serotonina

●   Estimulantes

 

Los estados varían en términos de cómo intentan contener el costo de los antidepresivos a través de la política. Las listas de medicamentos preferidos, los sistemas de copagos, las políticas de autorizaciones previas, la educación del médico y del paciente y las revisiones de utilización de medicamentos están para imponer límites a las recetas de antidepresivos.

 

●        Pregabalina (Lyrica)

●         Aripiprazol (Abilify)

●        Clozapina

●        Concerta

●        Contempla

¿Medicaid cubre medicamentos para la ansiedad?

Los beneficiarios adultos que son elegibles para recibir cobertura para medicamentos para la ansiedad se identifican a través de la Administración Federal de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). Los profesionales médicos pueden proporcionar servicios a través de atención primaria, aguda o a largo plazo utilizando códigos de diagnóstico primario de salud mental o mediante un registro de la prestación de servicios de salud mental para pacientes de edad avanzada. Los reembolsos de Medicaid para ansiolíticos como las benzodiazepinas se han reducido a través de la Regla de prescripción por triplicado. Esta regla se implementó en Nueva York en 1989 y requiere que el médico que prescribe conserve una copia de la receta del paciente para sustancias de la Lista IV durante cinco años. Se envían dos copias de la receta con el paciente al farmacéutico.

 

Los ejemplos de medicamentos contra la ansiedad cubiertos por Medicaid incluyen:

 

●   Diazepam

●   Neurontin

●   Topamax

 

Los afiliados de Medicare con beneficios de la Parte A y la Parte B ya no reciben beneficios de farmacia a través de la agencia Medicaid del estado de Nueva York a menos que los medicamentos no estén cubiertos por la Parte D de Medicare. En Nueva York, la cobertura de medicamentos está disponible para los beneficiarios de Medicaid que también son beneficiarios de Medicare.

¿Medicaid paga los medicamentos para el TDAH?

Si a tu hijo le han recetado medicamentos para el TDAH, es posible que Medicaid lo cubra, sin embargo, existen políticas para disminuir el uso de medicamentos para el TDAH entre los pacientes que han sido diagnosticados con el trastorno. El Centro Nacional de Defectos de Nacimiento y Discapacidades del Desarrollo ha desarrollado políticas de intervención de autorización previa de Medicaid para ayudar a limitar el uso de medicamentos para el TDAH.

 

Los medicamentos para el TDAH que pueden estar cubiertos por Medicaid incluyen:

 

●   Metilfenidato (Ritalin)

● Aptensio

●   Metilina

●   Desoxyn

 

Debido a las políticas de autorización previa vigentes para los medicamentos para el TDAH, los médicos pueden recomendar que los pacientes prueben primero la terapia conductual.

¿Medicaid cubre la medicación para la DE?

 

El Viagra a veces se prescribe como una necesidad médica para la disfunción eréctil (DE) y cuando este es el caso, la ley estatal requiere que Medicaid lo cubra. Sin embargo, las leyes estatales y federales actuales prohíben que Medicaid pague por medicamentos o suministros que tratan la disfunción eréctil en pacientes que son delincuentes sexuales registrados. Se espera que las Organizaciones de Atención Administrada controlen las drogas que pueden obtener los beneficiarios de Medicaid para determinar si son o no una necesidad médica.

 

Los medicamentos para la disfunción eréctil cubiertos por Medicaid cuando se recetan como necesidad médica incluyen:

 

●   Sildenafil (Viagra)